免T管技术在胆总管结石中的应用
胆石症是我国常见疾病，胆囊结石发病率为7%～10%，而其中10%～15%合并胆总管结石。由于胆囊结石合并胆总管结石可能并发急性梗阻化脓性胆管炎和急性胰腺炎等严重并发症，因此胆总管结石的处理和治疗十分棘手。胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术一直作为胆囊结石合并胆总管结石的标准术式延续多年，可有效解除胆管梗阻，缓解胆管感染，挽救生命。但是，无论开腹或者腹腔镜胆囊切除胆总管探查(Laparoscopic
common bile duct exploration,
LCBDE)、T管引流术后均需长期留置T管，尤其是LCBDE术后需要留置T管时间更长，胆汁外流，随之对消化系统、电解质平衡等方面带来许多不利影响。 因此，胆总管切开取石后免除T管留置既是患者的心声，更是胆道外科医师追求的目标。本文就几种常用胆总管切开后免T管技术的方法及适应证进行介绍，与同道共商榷。
1 内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石
随着微创技术和内镜技术的发展，胆囊结石合并胆总管结石通过内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterectomy, EST)取石应用越来越多，尤其是合并有急性胆管炎患者，EST可以快速解决胆管梗阻，通畅引流，曾在很大程度上代替了传统胆囊切除胆总管切开取石T管引流术。经内镜下EST取石可以在胆囊切除术前或术后进行，虽然需要两期完成，但是无需切开胆管，也不必留置T管，可以避免长期留置T管所带来的一系列并发症。为了减少二次操作所带来的治疗时间长和住院费用高的不足，也可以在胆囊切除术中同时经过内镜EST取石。虽然该方法可以一步完成，但是对手术间的要求较高，要求手术室具有内镜、X光等设备，这些对硬件的要求限制了该方法仅在具有杂交手术室的单位可以开展，很难大范围推广。
尤其重要的是，不管是在术前、术中还是术后经EST取石，都在一定程度上破坏了十二指肠乳头Oddi括约肌的完整性，而括约肌功能的破坏可能引起肠液反流，也是结石复发的一个重要因素。即使EST取石不需要切开胆总管，但是对十二指肠乳头Oddi括约肌功能保护也越来越引起人们的重视。因此，对十二指肠乳头括约肌的保护的呼声越来越强烈，加上EST后胰腺炎等近期和远期并发症，限制了EST在胆总管结石中的应用。
2 经胆囊管胆总管取石
虽然经胆总管切开取石是治疗胆总管结石的有效方法，但是胆管切开后存在胆漏和胆管狭窄的风险。因此，对于部分条件允许的患者可以采用开腹或者腹腔镜经胆囊管胆总管探查(Laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)。首先游离胆囊后将胆囊管近胆囊侧夹闭，以防胆汁流入胆囊管，然后在胆囊管前侧壁沿胆囊管长轴切开约1 cm，或者胆囊管环行切开二分之一圆周，将胆道镜经胆囊管进入胆总管取石，结石取净后将胆囊管残端夹闭切除胆囊。该术式既可以取出胆总管结石，又避免了胆管和Oddi括约肌切开，保留了胆管壁的完整性，更不需要留置T管。
因此该术式从手术时间、术后并发症、术后住院时间等方面都比胆总管切开取石具有明显优势。但该术式受诸多因素影响，比如由于胆囊管汇合与胆总管汇合角度的解剖因素，胆道镜进入肝内胆管操作困难，对于肝总管或者合并肝内胆管结石很难完成该操作。
因此经胆囊管胆总管取石一般适用于胆总管结石少于10个，结石直径小于1.0 cm，最好具备超细胆道镜情况下。而对于以下情况不建议采用经胆囊管胆总管取石：(1)胆囊管条件：直径<0.3 cm脆弱纤细闭塞的胆囊管，胆囊管嵌顿结石或与胆总管汇合变异；(2)胆总管充满结石或巨大结石；(3)合并原发性肝内胆管结石；(4)Oddi括约肌狭窄；(5)腹腔镜和胆道镜操作技术不娴熟。对于部分由于胆囊管较细取石困难，可以采用胆囊管汇入部微切开方法扩大入口，取石后将微切开部分缝合，并不增加术后胆漏和狭窄的发生。但是对于术前MRCP判断及时微切开后取石困难，胆囊管汇合有变异，或者无法判断远端功能者应用微切开应该慎重。
3 胆总管切开取石后一期缝合
如果术中必须通过切开胆总管才能完成取石，那么切开后一期缝合胆总管是胆道外科医师追求的目标。一期缝合既保护了Oddi括约肌功能，又避免了长期留置T管胆汁外引流所带来的一系列弊端。
Podda等对文献进行系统综述认为，一期缝合较留置T管在手术时间、治疗费用、术后胆源性腹膜炎发病率等方面具有明显优势，尤其是术后住院时间上比留置T管明显缩短。然而，胆总管一期缝合具有严格的适应证，目前认为应符合以下指征：(1)术中明确取净结石，没有残余结石；(2)胆总管扩张，直径大于0.8 cm；(3)Oddi括约肌功能正常，远端通畅无狭窄。无论是开腹还是腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石，首先要利用胆道镜明确是否取净结石，判断远端括约肌功能是否存在松弛或者狭窄，然后利用可吸收线间断或者连续缝合胆管壁。
Chan等研究认为，即使胆总管结石合并轻度胆管炎，急诊行LCBDE情况下也可以一期缝合胆总管，手术时间与留置T管时间并无显著差异。此外，少数RCT研究发现LCBDE组的术后并发症发病率低于EST组。如果术中明确存在残余结石或者不能确定结石是否取净的情况下，仍然建议留置T管，以备术后经T管窦道进一步处理残余结石。
4 留置胆管内支架后一期缝合
对于部分胆总管切开取石后术中明确结石无残留，远端Oddi括约肌功能良好无狭窄，但是胆总管扩张不明显，直径在0.8 cm以下，不满足一期缝合条件者，可以考虑留置胆管内支架后一期缝合。一般根据胆管直径选用7F胆管支架或者J管，远端经导丝进入十二指肠，近端留在胆总管内(见封四，图1)，应用可吸收线间断或者连续缝合胆管壁，可有效减少术后胆漏和胆管狭窄的发生。
由于胆管支架两端存在猪尾管，所以支架脱落或者滑入肝内胆管的风险较小，一般需要在术后10～14 d经十二指肠镜将支架取出。如果术前已经通过内镜留置鼻胆管，术中可将其作为胆管支架，直接缝合胆管壁，术后拔除鼻胆管即可。该术式对于其他条件符合而由于胆管扩张不明显不满足一期缝合条件的患者是一个替代的选择，同样达到一期缝合的效果，在术后住院时间、住院花费和术后并发症方面与一期缝合无显著差异。为了减少术后再次进行十二指肠镜取出胆管支架的操作，在手术时将近端支架的猪尾管减掉，用5-0可吸收线将支架固定在胆总管内。术后随着可吸收线降解，支架可自行脱落，随粪便排出体外。该方法虽可以避免二次的十二指肠镜操作，但也存在支架无法通过回盲瓣、不能排出体外的风险。
小结
目前，越来越多的研究证实胆总管切开术后一期缝合较传统留置T管在住院时间、住院花费、术后并发症等方面具有明显优势，而且并不增加手术时间。虽然不论开腹还是腹腔镜手术，一期缝合都可以顺利实施，但每一种方法都具有明确的指征和禁忌证。胆道外科医师应该根据胆总管结石的大小、数量、位置、是否合并肝内胆管结石、胆管的直径、Oddi括约肌的功能，以及医院所具有的设备和医师本身的技术水平选择手术治疗的方案。只有把握好适应证，才能真正减少术后并发症的发生，缩短住院时间，降低住院花费和再次干预的风险，让患者真正从技术的革新中受益。
